ASMA

El asma es un trastorno crónico de las vías respiratorias, las características distintivas de esta enfermedad son las siguientes: mayor reactividad de las vías respiratorias frente a toda diversidad de estímulos, que se traduce en una broncoconstricción episódica; inflamación de las paredes bronquiales; y aumento de la secreción de moco.

Origina episodios repetidos de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, sobre todo por la noche y/o de madrugada. A menudo, estos síntomas están ligados a una broncoconstricción y a una limitación del flujo del aire generalizada pero variable, que al menos es en parte reversible, de manera espontánea o con tratamiento. Rara vez, una situación de crisis incesante, llamada estado asmático, resulta mortal.

CLASIFICACIÓN:

• Atópico: con signos de sensibilización a alérgenos, habitualmente en un paciente con antecedentes de rinitis alérgica o eccema. Es la clase más frecuente y un ejemplo clásico de reacción de hipersensibilidad mediada por IgE de tipo I. La enfermedad suele comenzar en la infancia y se desencadena a partir de alérgenos ambientales, como el polvo, los pólenes, la caspa de procedencia animal o las cucarachas, y los alimentos. Es habitual la existencia de antecedentes familiares, y en estos pacientes un examen cutáneo con el antígeno causal da lugar a una reacción inmediata con ronchas y eritema. Otra opción, consiste en basar el diagnóstico de asma atópico en datos de sensibilización a los alérgenos mediante pruebas de radioalergoadsorción (RAST), que detectan la presencia de IgE específica para una batería de estos compuestos.
• No atópico: sin signos de sensibilización a alérgenos, los resultados de los exámenes cutáneos normalmente son negativos. Las enfermedades respiratorias debidas a virus (p. ej., rinovirus, virus paragripal) son desencadenantes, se cree que la inflamación de la mucosa respiratoria a partir del virus reduce el umbral de los receptores vagales subepiteliales frente a los irritantes.
• También se debe catalogar el asma en función de los agentes o los fenómenos que suscitan la broncoconstricción. Así hay un asma estacional, provocada por el ejercicio, por fármacos(p. ej., el ácido acetilsalicílico) y profesional, además de la bronquitis asmática en los fumadores.

PATOGENIA

Con el tiempo, las crisis reiteradas de exposición al alérgeno y reacciones inmunitarias desembocan en cambios estructurales de la pared bronquial, designados "remodelación de las vías respiratorias". Engloban una hipertrofia e hiperplasia del músculo liso bronquial, lesión epitelial, aumento de la vascularización en las vías respiratorias, mayor hipertrofia/hiperplasia de las glándulas mucosas subepiteliales y depósito subepitelial de colágeno.

GENÉTICA DEL ASMA

• Uno de los locus de predisposición para el asma más repetido está en el cromosoma 5q, cerca del complejo génico que codifica las citocinas IL-3, IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13, y el receptor de IL-4. Esta región cobra un gran interés debido a la conexión entre varios de los genes situados en ella y los mecanismos de regulación sobre la IgE y de crecimiento y diferenciación de los mastocitos y los eosinófilos. De los componentes de este complejo, los polimorfismos en el gen IL-13 ofrecen la vinculación más acusada y constante con el asma o las enfermedades alérgicas.
• La tendencia a elaborar anticuerpos IgE contra ciertos antígenos pero no contra todos, como el polen de ambrosía, en ocasiones está vinculada con alelos concretos del HLA de clase II.
• ADAM-33: se sabe que se expresa en los fibroblastos pulmonares y en las células musculares lisas bronquiales. Se conjetura que los polimorfismos de ADAM-33 aceleran la proliferación de las células musculares lisas en los bronquios y los fibroblastos, lo que contribuye a la hiperreactividad bronquial y la fibrosis subepitelial. También esta relacionado con el deterioro de la función pulmonar.
• Gen del receptor adrenérgico beta2: otro elemento situado en 5q.
• Gen del receptor del IL-4:  múltiples variantes polimorfas del gen que codifica la cadena alfa en el receptor del IL-4 están vinculadas con la atopia, el incremento de la IgE sérica total y el asma.
• Familia de las quitinasas de los mamíferos: el hombre cuenta con miembros que poseen actividad enzimática o no. Uno de los activos, la quitinasa ácida de los mamíferos, está aumentado en la inflamación por Th2 Y coopera con ella. Otro componente sin actividad enzimática, YKL-40, esta ligado con el asma, las concentraciones séricas de YKL-40 guardan relación con la gravedad del asma.

¿CÓMO SE TRATA Y SE CONTROLA EL ASMA?

El asma es una enfermedad prolongada que no tiene cura. El objetivo del tratamiento es controlar la enfermedad.

El asma se trata con dos tipos de medicinas: medicinas de control a largo plazo y medicinas de alivio rápido. Las medicinas de control a largo plazo sirven para disminuir la inflamación de las vías respiratorias y prevenir los síntomas del asma. Las medicinas de alivio rápido o "de rescate" alivian los síntomas de asma que aparezcan.

El tratamiento inicial dependerá de la gravedad de su enfermedad. El tratamiento de seguimiento dependerá de lo bien que el plan de acción esté controlando los síntomas y previniendo los ataques de asma.

El grado de control del asma puede variar con el tiempo y depender de cambios en el medio ambiente de la casa, la escuela o el trabajo. Estos cambios pueden alterar la frecuencia a la que usted está expuesto a los factores que le empeoran el asma.

Medicinas de control a largo plazo:

Los corticoesteroides inhalados son las medicinas preferidas para el control del asma a largo plazo. Son la alternativa más eficaz para el alivio a largo plazo de la inflamación e hinchazón que hace que las vías respiratorias sean sensibles a la inhalación de ciertas sustancias.Los corticoesteroides inhalados no son adictivos, aunque se tomen todos los días durante muchos años.

Sin embargo, como muchas otras medicinas, los corticoesteroides inhalados producen efectos secundarios. La mayoría de los médicos están de acuerdo en que los beneficios de tomar corticoesteroides inhalados y prevenir los ataques de asma superan con mucho el riesgo de los efectos secundarios.

Uno de los efectos secundarios frecuentes de los corticoesteroides inhalados es una infección de la boca llamada candidosis bucal o muguet. Es posible que usted pueda usar un espaciador o inhalocámara para evitar la candidosis bucal. El espaciador o inhalocámara se acopla con el inhalador y evita que la medicina caiga en la boca o en la parte posterior de la garganta. Enjuagarse la boca con agua después de tomar los corticoesteroides inhalados también puede disminuir el riesgo de contraer candidosis bucal. 

Si su asma es grave, es posible que tenga que tomar corticoesteroides en forma líquida o de pastillas durante períodos cortos para controlar el asma.

Si estas medicinas se toman por mucho tiempo, elevan el riesgo de sufrir cataratas y osteoporosis. Las cataratas consisten en empañamiento del cristalino del ojo. La osteoporosis es un trastorno que debilita los huesos y aumenta las probabilidades de sufrir fracturas.

El médico puede darle otra medicina para el control a largo plazo del asma con el fin de bajarle la dosis de corticoesteroides. O tal vez le aconseje tomar calcio y vitamina D para proteger los huesos.

Otras medicinas de control a largo plazo. Entre otras medicinas de control a largo plazo están: Cromolín, Omalizumab,Agonistas beta2 inhalados de acción prolongada,Modificadores de los leucotrienos, Teofilina.

Medicinas de alivio rápido:

Todas las personas que sufren asma necesitan medicinas de alivio rápido para aliviar los síntomas que se agudicen. Los agonistas beta2 inhalados de acción corta son la primera alternativa para el alivio rápido.

Estas medicinas actúan rápidamente para relajar durante una crisis los músculos tensos que rodean las vías respiratorias. Así estas se despejan y dejan pasar el aire. Se debe tomar la medicina de alivio rápido en cuanto note los síntomas del asma.

VASCULITIS

La vasculitis es la inflamación de la pared de un vaso, dependen en gran medida del lecho vascular afectado. La mayoría se localizan en vasos pequeños, desde las arteriolas hasta las vénulas incluidos los capilares.

Sus síntomas generales son: la fiebre, las mialgias, las artralgias, el malestar y la astenia.

Los mecanismos patogénicos más frecuentes de las vasculitis son la inflamación de origen inmunitario y la invasión directa de las paredes vasculares por patógenos infecciosos (las infecciones también pueden originar indirectamente una vasculitis no infecciosa, por ejemplo, al generar inmunocomplejos o desencadenar una reactividad cruzada).

VASCULITIS NO INFECCIOSA

Mecanismos inmunitarios que desencadenan una vasculitis no infecciosa:

1) depósito de inmunocomplejos: están implicados en la vasculitis asociada a una hipersensibilidad farmacológica y en la vasculitis secundaria a las infecciones víricas, los anticuerpos contra proteínas del virus forman inmunocomplejos que pueden detectarse en el suero y en las lesiones vasculares.

2) anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo: Fármacos o antígenos microbianos producen ANCA frente a antígenos citoplasmáticos de los neutrófilos, que movilizan y activan  a los neutrófilos para que liberan especies reactivas de oxigeno y enzimas proteolíticas provocando daño en las células endoteliales.

Los ANCA se clasifican en función de los antígenos contra los que se dirigen:

ANCA-MPO: la MPO es un componente de los gránulos lisosómicos que en condiciones normales participan en la generación de radicales libres del oxigeno. Los ANCA-MPO pueden producirse por toda una serie de agentes terapéuticos, en especial el propiltiouracilo. Estos son los que se denominan ANCA-p. Son característicos en la poliangitis microscópica y del síndrome de Churg-Strauss.

Antiproteinasa 3 (ANCA-PR3): la PR3 también es un elemento de los gránulos azurófilos de los neutrófilos. Estos anticuerpos han recibido el nombre de ANCA-c. Típico de la granulomatosis de Wegener.

Los ANCA sirven como un marcador diagnóstico útil de las vasculitis asociadas a ANCA y sus concentraciones pueden reflejar el grado de actividad inflamatoria.

3) anticuerpos frente a las células endoteliales: Específicos en la enfermedad de Kawasaki.

CLASIFICACIÓN DE CHAPEL HILL

Arteritis de células gigantes (de la temporal)

• Inflamación granulomatosa
• Pacientes mayores de 50 años y esta asociada a una polimialgia reumática
• Afecta sobretodo a los vasos de la cabeza, en especial a las arterias temporales, pero también las vertebrales y las oftálmicas. 
• Morfología: engrosamiento nodular de la intima que reduce el diámetro de la luz, inflamación granulomatosa de la media, existe infiltrado de linfocitos T y macrófagos.
• La fase de curación viene caracterizada por una cicatrización de la media y un engrosamiento de la intima.
• Características clínicas: síntomas como fiebre, cansancio, adelgazamiento, o corresponder a un dolor facial o una cefalea que es más intensa en el trayecto de la art. temporal superficial, cuya palpación puede ocasionar dolor. También hay síntomas oculares (50% de los pacientes) que oscilan desde una diplopía hasta una perdida de la visión.
• Diagnostico: biopsia( tramo arterial de 2 a 3 cm) y confirmación histológica.
• Tratamiento: corticoesteroides

Arteritis de Takayasu

• Inflamación granulomatosa
• Pacientes menores de 50 años
• Afecta clásicamente al cayado de la aorta, por ende la luz de los grandes vasos puede quedar sensiblemente estrechada o incluso cerrada. Este estrechamiento explica la debilidad de los pulsos periféricos (enfermedad sin pulso)
• Características histológicas y clínicas ídem a la arteritis de células gigantes.

Panarteritis nudosa (PAN)

• Inflamación necrosante habitualmente situada en las arterias renales y viscerales, pero respeta la circulación pulmonar
• No presenta ninguna asociación con los ANCA
• Manifestaciones clínicas: malestar, fiebre, adelgazamiento, hipertensión, dolor abdominal y melenas, mialgias, neuritis periférica, isquemia y el infarto en los tejidos y órganos alterados.
• Típica de los adultos jóvenes
• La administración de corticoesteroides y ciclofosfamida produce remisiones o la curación en el 90% de las ocasiones.

Enfermedad de Kawasaki

• Arteritis con síndrome ganglionar mucocutáneo porque se presenta con un eritema con erosión oral y conjuntival, edema de manos y de los pies, eritema de las palmas y de las plantas, exantema descamativo y adenopatías cervicales.
• Normalmente afecta a niños
• Pueden afectarse las coronarias, con formación de aneurismas y/o trombosis
• Su causa es dudosa, aunque se cree que deriva de una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado mediada por los linfocitos T frente a un antígeno aún sin caracterizar. Hay producción de citocinas y la activación de macrófagos y de linfocitos B. Todo ello determina la formación de autoanticuerpos contra las células endoteliales y las células musculares lisas, que desencadenan la vasculitis aguda.
• Tratamiento: inmunoglobulina intravenosa y ácido acetilsalicílico, la frecuencia de la arteriopatía coronaria se reduce hasta un 4%.

Poliangitis microscópica

• Vasculitis necrosante con depósitos inmunitarios escasos o nulos. Son frecuentes la glomerulonefritis necrosante y la capilaritis pulmonar
• Asociada a MPO-ANCA
• Patogenia: se ha atribuido a la respuesta de un anticuerpo frente a antígenos como fármacos( p ej, la penicilina), microorganismos( p ej, los estreptococos) o proteínas heterólogas o tumorales. Este mecanismo puede desembocar en el depósito de inmunocomplejos o disipar respuestas inmunitarias secundarias( p ej, la producción de ANCA-p), que resultan patógenas.
• En algunas zonas no se observa más que un infiltrado y una fragmentación de los neutrófilos, lo que da lugar al término vasculitis leucocitoclástica.
• Lesión pauciinmunitaria; pequeña cantidad de inmunoglobulinas o nada en absoluto.
• Puede afectar a la piel, las mucosas, los pulmones, el encéfalo, el corazón, el tubo digestivo, los riñones y el músculo.
• Características clínicas: hemoptisis, hematuria y proteinuria, el dolor o la hemorragia intestinal, el dolor o la debilidad muscular y púrpura cutánea palpable.
• Excepto en los casos en los que se produzca una alteración renal o cerebral generalizada, la inmunodepresión con ciclofosfamida y corticoesteroides propicia una remisión y mejora sensiblemente la supervivencia a largo plazo.

Glomérulo con extensa necrosis fibrinoide segmentaria con adherencia glomérulo-capsular celular en una "poliangitis microscópica". El resto del glomérulo es normal. PASM x 500

Síndrome de Churg-Strauss

• Inflamación granulomatosa con abundantes eosinófilos en las vías respiratorias y vasculitis necrosante en los vasos pequeños.
• Vinculada al asma y la eosinofilia de la sangre.
• Asociada a MPO-ANCA
• Principales alteraciones: afección cutánea(púrpura palpable), hemorragia digestiva y nefropatía(glomeruloesclerosis focal y segmentaria). El corazón se afecta en el 60% de los pacientes y le corresponde casi la mitad de la mortalidad por este cuadro.
• Causa: se ha propuesto una hiperreactividad frente a un estímulo alérgico

Granulomatosis de Wegener

• Inflamación granulomatosa en las vías respiratorias y vasculitis necrosante en los vasos pequeños, entre ellos los glomerulares.
• Asociada a PR3-ANCA
• Patogenia: un tipo de reacción de hipersensibilidad mediada por los linfocitos T, tal vez tras la inhalación de algún agente infeccioso o ambiental de otro tipo.
• Características clínicas: los hombres padecen este proceso mas a menudo que las mujeres, con un promedio de edad de unos 40 años. Sus manifestaciones clásicas son la neumonía persistente con infiltrados nodulares y cavitarios bilaterales, sinusitis crónica, úlceras mucosas de la nasofaringe y signos de nefropatía. 
• Sin tratamiento esta enfermedad puede ser mortal en poco tiempo, el 80% de los pacientes fallecen en el plazo de 1 año. La administración de esteroides, ciclofosfamida y antagonistas del TNF.

Tromboangitis obliterante(enfermedad de Buerger)

• Inflamación aguda y crónica, segmentaria y trombosante de las arterias de mediano y pequeño calibre, en especial la tibial y la radial.
• Aparece casi exclusivamente en los fumadores empedernidos de cigarrillos, normalmente a los 35 años.
• Patogenia: toxicidad directa de algún componente del tabaco sobre las células endoteliales, o de una respuesta inmunitaria idiosincrásica a dichos agentes.
• Características clínicas: flebitis nodular superficial, sensibilidad al frío de tipo Raynaud en las manos y dolor en el empeine del pie provocado por el ejercicio(la denominada claudicación de la marcha), dolor intenso, hasta en reposo, que guarda relación con la afección nerviosa.
• El abandono de los cigarrillos en las primeras en las primeras etapas de la enfermedad suele conllevar una radical mitigación de los futuros ataques.

                                                                 Fenómeno de Raynaud

VASCULITIS ASOCIADAS A OTROS TRASTORNOS

• Artritis reumatoide, LES, cáncer, enfermedades sistémicas, del tipo de la crioglobulinemia mixta, el síndrome por anticuerpos fosfolipídicos y la púrpura de Schonlein-Henoch.

El síndrome antifosfolípidos o síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAFL) es un estado autoinmune de hipercoagulabilidad causado por anticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos de las membranas celulares. Este estado provoca una susceptibilidad aumentada a la formación de coágulos intravasculares (trombosis) tanto en arterias como en venas como así también complicaciones relacionadas con el embarazo tales como abortos espontáneos, muerte fetal, partos pretérmino, o preeclampsia severa.

El síndrome ocurre debido a un desorden autoinmune que conduce a la producción de autoanticuerpos dirigidos contra unos componentes de las membranas celulares llamados fosfolípidos (anticuerpos antifosfolípidos o aPL). En concreto, la enfermedad se caracteriza por dos grupos de anticuerpos, los llamados anticuerpos anticardiolipinas dirigidos contra un componente de las membranas de las mitocondrias, la cardiolipina y los llamados anticoagulante lúpico, que son un grupo heterogéneo de anticuerpos dirigidos contra complejos fosfolípido-proteína.

El término "síndrome antifosfolípido primario" se utiliza cuando el SAFL ocurre en ausencia de otras enfermedades autoinmunes, mientras que el término "síndrome antifosfolípido secundario" se utiliza cuando el SAFL ocurre en el contexto de otras enfermedades autoinmunes tales como el lupus eritematoso sistémico (LES).

VASCULITIS INFECCIOSAS

• Causas: bacterias u hongos, y en especial los géneros Aspergillus y Mucor.
• Pueden debilitar las paredes arteriales y ocasionar aneurismas infecciosos o una trombosis y su infarto. Así pues, la trombosis de los vasos meníngeos suscitada por una inflamación en la meningitis bacteriana puede provocar un infarto del encéfalo subyacente.