Cretinismo

El cretinismo se refiere al hipotiroidismo que aparece en lactantes o en la primera infancia.
Este trastorno era bastante frecuente en zonas del mundo con deficiencia dietética de yodo endémica, como el Himalaya, el interior de China, África, y otras regiones montañosas. Es mucho menos frecuente en los últimos años como consecuencia del aporte complementario generalizado de yodo en los alimentos.
En casos infrecuentes el cretinismo puede ser causado por errores congénitos del metabolismo que interfieren con la biosíntesis de una concentración normal de hormona tiroidea (bocio dishormonogénico).

Manifestaciones clínicas:

• Deterioro del sistema osteomuscular y del SNC
• Retraso mental intenso (el grado de deterioro mental pued estar relacionado con el momento en el que se produce la deficiencia tiroidea durante el perído intrauterino)
• Talla baja
• Rasgos faciales toscos

Hermanos con cretinismo

• Lengua sobresaliente
• Hernia umbilical

En condiciones normales, las hormonas maternas, incluso la T4 y la T3, atraviesan la placenta y son esenciales para el desarrollo cerebral del feto. En presencia de una deficiencia tiroidea materna antes del desarrollo de la glándula tiroidea fetal el retraso mental es muy pronunciado. Por el contrario, la deficiencia de hormonas tiroideas maternas en una fase más avanzada del embarazo después del desarrollo tiroideo fetal permite un desarrollo cerebral normal.

Prevención:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8494259

Caso clínico:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23565419

Malformaciones congénitas

Atresia, fístulas y duplicaciones
Aparecen en cualquier parte del tubo digestivo. Cuando aparecen en el esófago se descubren poco después del nacimiento porque provocan regurgitación durante la alimentación. Se deben corregir con rapidez, ya que son incompatibles con la vida. La ausencia o agenesia  del esófago es muy rara, pero la atresia, en la que el desarrollo es incompleto, es más frecuente. Esta última, es común que se encuentre en la bifurcación de la tráquea o en sus cercanías, y normalmente se asocia a una fístula que conecta las bolsas esofágicas superior e inferior con un bronquio o la tráquea.

A) En la atresia esofágica, un cordón fino y no canalizado reemplaza un segmento del esófago, provocando obstrucción mecánica. Segmentos superior e inferior ciegos del esófago.
B) Fístula entre el segmento superior ciego y la tráquea.
C) Segmento ciego superior con fístula entre el segmento inferior y la tráquea.
D) Segmento superior ciego
E) Fístula entre el esófago permeable y la tráquea.

La atresia intestinal es menos frecuente que la atresia esofágica pero afecta con frecuencia al duodeno y se caracteriza por un segmento de intestino que carece de luz.
Las fístulas provocan aspiración, ahogamiento, neumonía y graves desequilibrios hidroelectrolíticos. La atresia esofágica se asocia a cardiopatías congénitas, malformaciones genitourinarias y enfermedad neurológica.
La estenosis es una forma incompleta de atresia en la que el calibre de la luz está muy reducido como consecuencia del engrosamiento fibroso de la pared, dando lugar a la obstrucción completa o parcial. Puede deberse también por cicatrices inflamatorias, como puede suceder en el reflujo gastroesofágico crónico, irradiación, esclerodermia o lesiones cáusticas.
Los quistes congénitos por duplicación son masas quísticas sacciformes o elongadas que contienen capas redundantes del músculo liso. Pueden estar presentes en el esófago, el intestino delgado o el colon.

Hernia diafragmática, onfalocele y gastrosquisis

La hernia diafragmática se produce cuando la formación incompleta del diafragma permite que las vísceras abdominales se hernien en la cavidad torácica. Esto puede generar: HIPOPLASIA PULMONAR que es incompatible con la vida después del parto.





 Onfalocele: aparece cuando el cierre de la musculatura abdominal es incompleto y las vísceras abdominales se hernian en un saco membranoso ventral.

 Gastrosquisis: es otro de la pared ventral similar al onfalocele, excepto porque afecta a todas las capas de la pared abdominal, desde el peritoneo hasta la piel.

Ectopia

• El lugar más frecuente de aparición de mucosa gástrica ectópica es el tercio superior del esófago, que se conoce como parche de entrada. El ácido liberado por la mucosa gástrica dentro del esófago provoca disfagia, esofagitis, esófago de Barrett, o más raramente, un adenocarcinoma.
• El tejido pancreático ectópico se puede encontrar en el esófago o estómago.
• La heterotopia gástrica, pequeños parches de mucosa gástrica ectópica en el intestino delgado o en colon, puede presentarse como una hemorragia oculta por la ulceración péptica de la mucosa adyacente.

Divertículo de Meckel

Divertículo: es una excrecencia ciega del tubo digestivo que está recubierta de mucosa, que comunica con la luz y que contiene 3 capas de pared intestinal. El tipo más frecuente es el divertículo de Meckel, que se presenta en el íleon.

Se produce como consecuencia del fracaso de la involución del conducto vitelino, que conecta la luz del intestino en desarrollo con el saco vitelino. 

http://www.youtube.com/watch?v=QbmwtjpIE-A

Estenosis pilórica

• Frecuente en los varones, tiene base genética, se presenta en la segunda o tercera semana de vida como regurgitación de nueva aparición y vómitos en escopetazo no biliares persistentes.
• La exploración física revela hiperperistaltismo y una masa abdominal ovalada firme. 
• Estos signos se deben a la hiperplasia de la muscular propia pilórica, que obstruye el tracto de salida del estómago.
• La resección quirúrgica de la capa muscular (miotomía) es curativa.
• La estenosis pilórica adquirida se presenta en adultos como consecuencia de una gastritis antral o úlceras pépticas cerca del píloro.Los carcinomas de la zona distal del estómago y el páncreas también estenosan el canal pilórico debido a fibrosis o infiltrado maligno.

Enfermedad de Hirschsprung

También se conoce como megacolon agangliónico congénito, aparece cuando la migración normal de las células de la cresta neural desde el ciego al recto se detiene prematuramente o cuando las células ganglionares mueren prematuramente. El efecto es un segmento distal que carece de los plexos de Meissner en la submucosa y de Auerbach en la capa mientérica (agangliosis). Las contracciones peristálticas coordinadas estan ausentes y se produce una obstrucción funcional, que determina una dilatación proximal en el segmento afectado.

Se detecta un componente genético, las mutaciones heterocigótas con pérdida funcional en el receptor tirosina cinasa RET explican la mayoría de los casos familiares. Existen factores ligados al sexo, ya que los varones se afectan preferentemente, aunque la enfermedad tiende a ser más extensa en las mujeres.

Morfologia: 

• Las células ganglionares se pueden identificar con tinciones inmunohistoquímicas para acetilcolinesterasa.
• El recto siempre se afecta, con el tiempo el colon proximal con inervación normal se distiende masivamente(megacolon). La dilatación estira y adelgaza la pared del colon hasta el punto de rotura, que es frecuente cerca del ciego. También puede haber inflamación de la mucosa o úlceras superficiales.

Características clínicas:

• Se detecta en el período neonatal, hay incapacidad para eliminar el meconio en el período posnatal inmediato. Después se produce un estreñimiento obstructivo.
• Las mayores amenazas para la vida son la enterocolitis, las alteraciones hidroelectrolíticas, la perforación y la peritonitis.
• El tratamiento primario es la resección quirúrgica del segmento agangliónico con anastomosis del colon normal en el recto.

CLASIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE MAMA

• Más del 95% de las neoplasias malignas mamarias son adenocarcinomas, divididos en carcinomas in situ y carcinomas invasivos.
• Carcinoma in situ: proliferación neoplásica limitada a los conductos y los lobulillos por la membrana basal.
• Carcinoma invasivo: la neoplasia ha penetrado en el estroma a través de la membrana basal, las células ya pueden invadir la vascularización, y por lo tanto, alcanzar los ganglios linfáticos regionales y sitios distantes.

CARCINOMAS INVASIVOS:

• En ausencia de detección selectiva mamográfica, el carcinoma invasivo se presenta casi siempre como una masa palpable. Los tumores palpables se asocian a metástasis ganglionares axilares en más del 50% de las pacientes.
• Los carcinomas de mayor tamaño puede estar fijos a la pared del tórax o causar retracciones de la piel. Cuando el tumor afecta a la porción central de la mama, puede producir retracción del pezón.
• La afectación de los linfáticos puede ser tan marcada como para bloquear la piel del área drenada y causar linfedema y engrosamiento cutáneo. En tales casos, la fijación de la piel de la mama por los ligamentos de Cooper imita el aspecto de una cáscara de naranja, lo que se conoce como piel de naranja.
• En las mujeres mayores sometidas a mamografía, los carcinomas invasivos se suelen presentar como una masa radiodensa.
• Como media, los cánceres detectados por mamografía son la mitad de grandes que los palpables. Menos del 20% tendrán metástasis ganglionares.

  

  
  

  TIPOS HISTOLÓGICOS MÁS COMUNES DEL ADENOCARCINOMA DE MAMA:

Carcinoma invasivo sin tipo especial (STE; carcinoma ductal invasivo) 

• 70-80%
• Morfología: examen macroscópico, la mayoría de estos tumores son firmes o duros y tienen un borde irregular. El corte o el raspado produce en los casos típicos un sonido arenoso por la existencia de pequeños focos centrales puntiformes o hileras de estroma con elastosis de color blanco yesoso, y focos pequeños ocasionales de calcificación. Con menos frecuencia, los carcinomas tienen un borde bien definido y una consistencia más blanda.

Mama normal con carcinoma ductal invasivo (CDI) en una sección transversal agrandada del conducto

Perfil de la mama: 
A conductos 
B lobulillos 
C sección dilatada del conducto para almacenar leche 
D pezón 
E grasa 
F músculo pectoral mayor 
G pared/caja torácica

Acercamiento 
A células del conducto normales 
B células cancerosas del conducto invaden la membrana basal 
C membrana basal

• 5 patrones principales de expresión genética en el grupo STE:

     1) "Luminal A" (40-50% de los cánceres STE): este es el grupo más amplio y esta compuesto por cánceres RE positivos y HER2/neu negativos. Estos cánceres son en general de crecimiento lento y responden bien a los tratamientos hormonales.

     2) "Luminal B" (15-20% de los cánceres STE): expresan RE, son de grado más alto, tienen una tasa de proliferación elevada y muchas veces sobreexpresan HER2/neu. A veces son conocidos como cánceres triple-positivos. Constituyen un grupo importante de cánceres RE-positivos con mayor probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos y que pueden no responder a la quimioterapia.

    3) "Similar a la mama normal" (6-10% de los cánceres STE): grupo pequeño de cánceres RE positivos, HER2/neu negativos y usualmente bien diferenciados, caracterizados por la semejanza de su patrón de expresión genética con el del tejido normal. Todavía no está claro si se trata de un patrón de expresión tumoral específico.

   4) " Similar al basal" ( 13-25%): notables por la ausencia de RE, RP y HER2/neu (triple negativos) y expresión de marcadores típicos de las células mioepiteliales, las células progenitoras o las posibles células madre. Dentro de este grupo se incluyen carcinomas medulares, carcinomas metaplásicos y carcinomas con un foco fibroso central.

Muchos carcinomas de mujeres con mutaciones BRCA 1 son de este tipo. Estos cánceres son en general de grado alto y tienen una tasa de proliferación elevada. Se asocian a un curso agresivo, metástasis frecuentes en las vísceras y el encéfalo y pronóstico desfavorable. Sin embargo, alrededor del 15-20% exhiben respuesta anatomopatológica completa a la quimioterapia; la curación es posible en este grupo quimiosensible.

    5) "HER2 positivo" (7-12%): RE negativos que sobreexpresan la proteína HER2/neu.

Estas clases moleculares guardan relación con el pronóstico y la respuesta al tratamiento y, por lo tanto, han adquirido importancia clínica. El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado específico para HER2/neu. La combinación de tratuzumab y quimioterapia resulta muy eficaz para tratar los carcinomas que sobreexpresan HER2/neu.

RE= receptor de estrógenos
RP= receptor de progesterona
HER2/neu= es un protooncogén que codifica para un receptor de crecimiento.

Carcinoma lobulillar invasivo

• Masa palpable o una densidad mamográfica con bordes irregulares.
• Mayor incidencia de bilateralidad.
• Morfología: presencia de células tumorales infiltrantes no cohesivas, dispuestas con frecuencia en fila india o en grupos sueltos o láminas. No se reconoce formación de túbulos. El aspecto citológico es idéntico al de las células de la hiperplasia lobulillar atípica y el CLIS. Son frecuentes las células en anillo de sello que contienen una gotita de mucina intracitoplasmática. La desmoplasia puede ser mínima o faltar.

El carcinoma lobulillar infiltrante (variante clásica) se caracteriza, entre otras cosas, por la disposición en hilera ("fila india") de sus células (400x).

• Los carcinomas lobulillares bien diferenciados suelen ser diploides, RE positivos y asociados a CLIS. La sobreexpresión de HER2/neu es muy rara. Estos cánceres tienen un perfil de expresión genética similar al de los cánceres de tipo A luminales. En contraste, los carcinomas lobulillares poco diferenciados son generalmente aneuploides, carecen con frecuencia de receptores hormonales y suelen sobreepresar HER2/neu. 
• A igualdad de grado y de estadio, los carcinomas lobulillares tienen el mismo pronóstico que los carcinomas STE.
• Las metástasis tienden a ocurrir en el peritoneo y el retroperitoneo, las leptomeninges, el tubo digestivo, los ovarios y el útero.

Carcinoma medular

• Frecuente en mujeres durante la sexta década de vida y se presenta como una masa bien delimitada.
• Morfología: poca desmoplasia y son claramente más blandos a la palpación y al corte que los carcinomas de mama típicos. El tumor es flexible, carnoso y bien circunscrito.
• Desde el punto de vista histológico: 1) láminas sólidas de células gigantes con núcleos vesiculosos pleomorfos y nucleólos prominentes, que comprenden más del 75% de la masa tumoral; 2) figuras mitóticas frecuentes; 3) infiltrado linfoplasmocítico entre moderado y marcado alrededor y dentro del tumor, y 4) margen compresivo (no infiltrante).

 El carcinoma medular es un tipo histológico de buen pronóstico. Las células neoplásicas están embebidas en una abundante estroma linfoide (400x).

• Son poco diferenciados.
• El CDIS es mínimo o ausente.
• No se observa sobreexpresión de HER2/neu.
• Las metástasis son infrecuentes
• Un 13% de los cánceres originados en portadores BRCA1 son de tipo medulares.

Carcinoma mucinoso (coloide)

• Mujeres mayores( edad mediana 71 años)
• Morfología: el tumor es blando o gomoso y tiene la consistencia y el aspecto de una gelatina gris pálida-azulada. Los margenes son compresivos o circunscritos. Las células tumorales están dispuestas en grupos e islotes pequeños con grandes lagos de mucina.

 Aspecto característico del carcinoma mucinoso (coloide) variante hipocelular. Se observan agregados de células neoplásicas inmersas en lagos de mucina (en claro). Es un tipo de bajo grado y buen pronóstico (200x).

• Suelen ser diploides, bien o moderadamente diferenciados y RE positivos

Carcinoma tubular

• En mujeres entre los 40 y los 50 años.
• Morfología: constituidos por túbulos bien formados, falta la capa de células mioepiteliales  (lo que sitúa a las células tumorales en contacto directo con el estroma). Las formaciones apocrinas son típicas y pueden existir calcificaciones dentro de las luces.

El carcinoma tubular es una variante bien diferenciada de carcinoma constituida por túbulos de forma angulada dispuestos irregularmente en un estroma fibroblástico reactivo.

• Se asocian con frecuencia a hiperplasia lobulillar atípica, CLIS o CDIS de grado bajo.
• 95% son diploides, RE positivos y HER2/neu negativos.
• Bien diferenciados.

Carcinoma papilar invasivo

• Raros y representan el 1% o menos de todos los cánceres invasivos.
• Los carcinomas papilares invasivos son RE positivos y tienen un pronóstico favorable. En contraste, los carcinomas micropapilares invasivos son con más frecuencia RE negativos y HER2 positivos, las metástasis en ganglios linfáticos son comunes y tienen un pronóstico desfavorable.

Carcinoma metaplásico

• Menos del 1% , comprende carcinomas productores de matriz, carcinomas escamosos y carcinomas con un componente fusocelular prominente.
• Son RE-RP-HER2/neu "triple negativos", expresan con frecuencia proteínas mioepiteliales y parecen estar relacionados con los carcinomas similares a las células basales. 
• Metástasis infrecuentes, pronóstico desfavorable.

El carcinoma metaplásico es una neoplasia pobremente diferenciada con áreas de carcinoma ductal y otras de distinta diferenciación (escamosa, sarcomatosa fusocelular, ósea, condroide, etc). La figura 12 muestra una zona de diferenciación condroide (200x) y la figura 13 de diferenciación ósea (osteoide) (200x).

Trastornos endometriales funcionales (hemorragia uterina disfuncional)

Aunque la hemorragia uterina anormal puede ser causada por trastornos patológicos orgánicos bien definidos, como endometritis crónica, pólipos endometriales, leiomiomas submucosos o neoplasias endometriales, el grupo más grande por sí mismo incluye una serie de anomalías funcionales, conocidas como hemorragia uterina disfuncional (HUD).
La HUD es un término clínico que designa la hemorragia uterina no causada por alguna anomalía orgánica (estructural). Presentamos las causas más comunes de HUD:

CICLO ANOVULATORIO

• Provoca una estimulación estrogénica excesiva y prolongada, sin el efecto compensador de la fase progestacional que sigue con regularidad a la ovulación.
• Se deben probablemente a desequilibrios hormonales sutiles.
• Comunes en la menarquia y en el periodo perimenopáusico.
• Con menos frecuencia, la falta de ovulación es el resultado de : 1) un trastorno endocrino, como enfermedad tiroidea, enfermedad suprarrenal o tumores hipofisarios; 2) una lesión primaria del ovario, como un tumor ovárico funcionante (tumores de células de la granulosa-teca) u ovarios poliquísticos, o 3) un trastorno metabólico generalizado,como obesidad marcada, desnutrición grave o cualquier enfermedad sistémica crónica.
• El fracaso de la ovulación conduce a estimulación endometrial excesiva prolongada por estrógenos. Bajo esas circunstancias las glándulas endometriales experimentan cambios, entre ellos dilatación quística, usualmente autolimitados por la ocurrencia del ciclo ovulatorio siguiente.
• Puede aparecer también una rotura no programada del estroma ("menstruación anovulatoria"), sin signos de actividad secretora endometrial.

FASE LUTEÍNICA INADECUADA

• Función inadecuada del cuerpo amarillo, determina una producción baja de progesterona, con reglas precoces subsiguientes.
• El trastorno se manifiesta con frecuencia en clínica como infertilidad, con hemorragia aumentada o amenorrea.

CAMBIOS ENDOMETRIALES INDUCIDOS POR LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES

• Contienen esteroides ováricos sintéticos o derivados inducen una amplia variedad de cambios endometriales, dependiendo de los esteroides usados, el método de administración y la dosis.
• Aspecto discordante entre las glándulas y el estroma, usualmente con glándulas inactivas en un estroma que muestra células grandes con citoplasma abundante similar a la decidua del embarazo.
• Cuando este tratamiento se interrumpe, el endometrio se normaliza.
• Todos estos cambios han sido minimizados con los anticonceptivos más nuevos de dosis bajas.

CAMBIOS MENOPÁUSICOS Y POSMENOPÁUSICOS

• Puesto que la menopausia se caracteriza por ciclos anovulatorios, las alteraciones en las glándulas endometriales pueden ser transitorias, seguidas por insuficiencia ovárica y atrofia del endometrio.
• Los ciclos anovulatorios y la producción ininterrumpida de estrógenos pueden inducir una hiperplasia leve con dilatación quística de las glándulas. Si esa situación es seguida por atrofia ovárica completa y pérdida de estimulación, la dilatación quística puede permanecer, mientras que el estroma ovárico y el epitelio glandular experimentan atrofia. En este caso se origina la llamada atrofia quística. Tales cambios quísticos no se deben confundir con la hiperplasia simple, que muestra signos de proliferación glandular y estromal.

Sección histológica a pequeño aumento del endometrio de una mujer postmenopáusica, procedente de una pieza de histerectomía. Se observa una marcada dilatación quística de las glándulas, tapizadas por epitelios muy aplanados. El estroma interglandular es escaso y fibroso. Tinción de H-E, 20X.

Causas de hemorragia uterina anormal por grupo de edad:

 Prepubertad: Pubertad precoz (origen hipotalámico, hipofisario u ovárico)

Adolescencia: Ciclo anovulatorio, trastornos de coagulación

Edad fértil: Complicaciones del embarazo(aborto, enfermedad trofoblástica, embarazo ectópico), lesiones orgánicas(leiomioma, adenomiosis, pólipos, hiperplasia endometrial, carcinoma), HUD, ciclo anovulatorio, hemorragia disfuncional ovulatoria( p. ej, fase luteínica inadecuada)

Perimenopáusica: HUD, ciclo anovulatorio, descamación irregular, lesiones orgánicas(carcinoma, hiperplasia, pólipos)

Posmenopáusica: atrofia endometrial, lesiones orgánicas(carcinoma, hiperplasia, pólipos)

URÉTERES
Malformaciones congénitas
Uréteres dobles y bífidos: se asocian a una pelvis renal doble totalmente diferenciada o a un desarrollo anómalo con un riñón grande que tiene una pelvis parcialmente bífida que termina en uréteres independientes. Los uréteres dobles pueden seguir trayectorias independientes hasta la vejiga, pero normalmente se unen dentro de la pared vesical y drenan a través de un único orificio ureteral. La mayoría son unilaterales y carecen de significado clínico.

Obstrucción de la unión ureteropélvica (UUP): es un trastorno congénito, da lugar a hidronefrosis. Se presenta en lactantes o niños y es mucho más frecuente en los varones, es bilateral en el 20% de los casos y se puede asociar a otras malformaciones congénitas.En los adultos, la obstrucción de la UUP es más frecuente en mujeres y suele ser unilateral. Este problema se ha atribuido a una anomalía de la organización de los haces de músculo liso en la UPP, al depósito excesivo de estroma colágeno entre los haces de músculo liso o, más raramente, a la compresión congénita por unos vasos renales polares.

Divertículos: excrecencias saculares de la pared ureteral, poco frecuentes y habitualmente asintomáticas. Aparecen como defectos congénitos o adquiridos y son importantes porque permite la estasis de la orina e infecciones secundarias. Puede verse dilatación (hidrouréter), elongación y tortuosidad de los uréteres como anomalías o como defectos adquiridos.

Inflamación
Aunque se asocia a inflamación, normalmente no implica infección y tiene escasas consecuencias clínicas.
Morfología: 

• Acumulación o agregación de linfocitos formando centros germinales de la región subepitelial  puede causar una pequeña elevación de la mucosa y producir una superficie mucosa granular fina(URETERITIS FOLICULAR)
• En otros casos, la mucosa puede verse salpicada por finos quistes de diámetro variable entre 1 y 5 mm recubiertos por urotelio aplanado (URETERITIS QUÍSTICA)

Tumores y lesiones seudotumorales

1. Tumores benignos:

• Origen: mesenquimatoso
• Pólipo fibroepitelial: se presenta macroscópicamente como una pequeña masa que se proyecta hacia la luz, a menudo en niños. Es más frecuente en los úreteres, pero también puede aparecer en la vejiga, la pelvis renal y la uretra. El pólipo está formado por tejido conjuntivo laxo vascularizado que se sitúa por debajo de la mucosa.

    2. Tumores malignos:

• La mayoría son carcinomas uroteliales.
• Frecuentes durante la sexta y séptima décadas de la vida y causan obstrucción de la luz ureteral.
• En ocasiones, son múltiples y coinciden con neoplasias similares en la vejiga o la pelvis renal.

Lesiones obstructivas

Dan lugar a un hidrouréter, hidronefrosis y, a veces, una pielonefritis.

La obstrucción unilateral es consecuencia de causas proximales, mientras que la obstrucción bilateral se relaciona con causas distales como la hiperplasia nodular de la próstata.

Principales causas de obstrucción ureteral

Tipo de obstrucción:

INTRÍNSECA

• Cálculos: de origen renal, raramente mayor de 5 mm de diámetro. La litiasis renales más grandes no caben en los uréteres, impactan en lugares de estrechamiento ureteral (la unión ureteropélvica, cruce de los uréteres con los vasos ilíacos y entrada en la vejiga) y provocan un "cólico renal" insoportable.
• Estenosis: congénita o adquirida (inflamaciones)
• Tumores: Carcinoma de células transicionales originado en los uréteres. Raramente, tumores benignos o pólipos fibroepiteliales
• Coágulos de sangre: hematuria masiva por cálculos renales, tumores o necrosis papilar
• Neurógena: interrupción de las vías nerviosas hacia la vejiga

EXTRÍNSECA

• Embarazo: relajación fisiológica del músculo liso o presión en los uréteres, en el borde pélvico, por el fondo que aumenta de tamaño
• Inflamación periureteral: salpingitis, diverticulitis, peritonitis, fibrosis esclerosante retroperitoneal
• Endometriosis: con lesiones pélvicas, seguido por cicatrización
• Tumores: cánceres de recto, vejiga, ovarios, útero, cuello uterino, linfomas, sarcomas

TUMORES RENALES

Tumores Benignos

Adenoma papilar renal:

• Proliferación epitelial papilar de bajo grado histológico, constituido por células endoteliales
• Tamaño menor de 5 mm
• No infiltra el parénquima adyacente
• Ubicación cortical
• Se consideran y se tratan como cánceres precoces
• Macroscópicamente, aparecen como nódulos pálidos amarillentos o grises, definidos y bien delimitados.

Angiomiolipoma:

• Difícil diagnóstico, afecta a mujeres mayores de 40 años
• Infrecuente
• Síntomas: dolor abdominal, masa palpable, hematuria
• Constituido por vasos, músculo liso y tejido adiposo
• 25-50% asociado a Esclerosis tuberosa (Epilepsia, retraso mental y lesiones cutáneas)
• Puede tener gran tamaño, circunscrito pero NO encapsulado
• Muy vascularizado, puede complicarse con hemorragia retroperitoneal
• Origen en células perivasculares
• La importancia clínica del angiomiolipoma radica, principalmente, en su tendencia a la hemorragia espontánea

Haces de músculo liso en medio de tejido adiposo maduro. En angiomiolipomas hay, además, vasos sanguíneos de pared gruesa que se mezclan con los elementos de tejido muscular y adiposo. Hay positividad para HMB45 en células musculares, adiposas y de vasos sanguíneos de pared gruesa. (H&E, X400).

Oncocitoma:

• Benigno 7%
• Origen en células intercaladas tipo A de los conductos colectores
• Macroscópicamnete sólidos, pardos, con centro fibroso, tamaño variable
• Constituidos por células de abundante citoplasma eosinófilo, en nidos o túbulos de núcleo pequeño.

Oncocitoma gigante

Células eosinofílícas con citoplasma granular amplio (oncocíticas), que se disponen formando túbulos o nidos, núcleos centrales, relativamente homogéneos y con nucléolos pequeños . No hay, o son escasas, las células con halo perinuclear. (H&E, X400)

Otros tumores benignos: hemangioma, hamartoma, tumor de las células yuxtaglomerulares (asociado a HTA)

Tumores Malignos

Carcinoma de células renales o hipernefroma o tumor de Grawitz

• Incidencia. 2-3% de los cánceres, en aumento(mayor detección)
• 85% de los cánceres renales
• Edad: 60 años
• Sexo: 2:1 a favor de los varones
• Distribución geográfica: predominio en países occidentales(EE UU y Europa)
• Factores de riesgo: obesidad, tabaco, dieta(aumento de grasas y disminución de vegetales), HTA, infecciones urinarias, ocupacional, asbesto, metales pesados, quistes en pacientes sometidos a dialisis, genética
• Pueden surgir en cualquier zona del riñon, pero son más frecuentes en los POLOS

La mayoría de los cánceres renales son esporádicos, pero existen casos infrecuentes familiares en los cuales se destacan las siguientes variantes:

• 4% son familiares, herencia autosómica dominante
• Sindrome de Von Hippel Lindau (VHL)
• Carcinoma hereditario de células claras(VHL)
• Carcinoma papilar hereditario bilaterales y múltiples(mutaciones del protooncogén MET)

Clasificación de los carcinomas de células renales:

1. Carcinoma de células claras no papilar (80%) unilateral
2. Carcinoma papilar (14%) multifocal y bilateral; puede tener cuerpos de Psamoma, se asocia a diálisis
3. Carcinoma renal cromófobo (5%), células eosinófilas pálidas, derivan de las células intercalares de los colectores, mejor pronóstico
4. Carcinoma de los conductos colectores: 1% células epiteliales atípicas con aspecto de tachuela

Carcinoma de células claras no papilar

• Carcinoma convencional o hipernefroma, 70-80% de los cánceres de células renales
• 95% son esporádicos 
• Familiares asociado a VHL
• Citogenética: el 98% de estos tumores, tanto familiares como esporádicos o asociados a VHL, se observa la pérdida de secuencias en el brazo corto del cromosoma 3 que se produce por delección o por una traslocación cromosómica no equilibrada
• Macroscopia: cortical, bien delimitado(seudolimitado), amarillento, con hemorragia, necrosis o calcificación, sólido o con quistes
• Microscopía: origen en el túbulo contorneado proximal, células grandes de citoplasma claro o eosinófilo(PAS+, Oil Red+), patron arquitectural sólido, núcleo irregular(se estadifica)

Carcinoma papilar

• Responsable del 10-15% de los cánceres renales
• Esporádico, asociado a hemodiálisis crónica
• Familiar
• Parecen originarse en los túbulos contorneados distales, pueden ser multifocales y bilaterales
• TIPO 1. papilar con células pequeñas con citoplasma pálido, macrofagos espumosos y cuerpos de Psamoma
• TIPO 2: papilar con epitelio pseudoestratificado, con células grandes, citoplasma eosinófilo y grado nuclear alto
• Citogenética: trisomías 7, 16 y 17 y la pérdida del cromosoma Y en los varones en la forma esporádica o trisomía 7 en la forma familiar

Carcinoma renal cromófobo

• 5% de los cánceres de las células renales
• Relacionado con oncocitoma, son derivados de las células intercaladas de los túbulos colectores
• Nódulo bien delimitado, homogéneo, pardo, amarronado, sin hemorragia ni necrosis. Proliferación difusa de células de citoplasma abundante, eosinófilo, con área clara perinuclear (mucina ácidas, Fe coloidal)
• Citogenética: múltiples pérdidas de cromosomas y una hipodiploidía extrema

Datos anatomofisiológicos de importancia pronóstica:

Tamaño tumoral

Invasión de la vena porta

Variante microscópica

Rasgos sarcomatoides: cáncer de células fusiformes, anaplásico o carcinosarcoma. Muy agresivo, local y sistémico

Grado nuclear

Necrosis coagulativa microscópica

Grado de proliferación celular

Síntomas:

Dolor costovertebral

Masa palpable

Hematuria

No relacionados con el tumor: fiebre, astenia, síndromes paraneoplásicos(policitemia, hipercalcemia, hipertensión, disfunción hepática, feminización o masculinización, Síndrome de Cushing, eosinofilia, reacciones leucemoides y amiloidosis)

Metástasis: 

PULMÓN, HUESOS, GANGLIOS REGIONALES, SUPRARRENALES Y CEREBRO

Nefroblastoma o Tumor de Wilms

• Frecuente en niños de 2 a 5 años
• Aparentemente deriva de las células del blastema nefrogénico
• Tumor bilateral a temprana edad se asocian con malformaciones congénitas urogenitales
• Riesgo aumentado en: Sindrome de WAGR y Síndrome de Denys-Drash
• Teoria de los 2 hits: delección en la línea germinal en WT1 y una mutación o desplazamiento en el segundo alelo WT1
• Masa grande, delimitada, 10% bilateral
• Histología: TRIFÁSICA
• Tratamiento: nefrectomía y quimoterapia. Supervivencia a los 2 años hasta el 90%
• Clínica: masa abdominal, hematuria

http://www.youtube.com/watch?v=KsRJQv4I9L4

ASMA

El asma es un trastorno crónico de las vías respiratorias, las características distintivas de esta enfermedad son las siguientes: mayor reactividad de las vías respiratorias frente a toda diversidad de estímulos, que se traduce en una broncoconstricción episódica; inflamación de las paredes bronquiales; y aumento de la secreción de moco.

Origina episodios repetidos de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, sobre todo por la noche y/o de madrugada. A menudo, estos síntomas están ligados a una broncoconstricción y a una limitación del flujo del aire generalizada pero variable, que al menos es en parte reversible, de manera espontánea o con tratamiento. Rara vez, una situación de crisis incesante, llamada estado asmático, resulta mortal.

CLASIFICACIÓN:

• Atópico: con signos de sensibilización a alérgenos, habitualmente en un paciente con antecedentes de rinitis alérgica o eccema. Es la clase más frecuente y un ejemplo clásico de reacción de hipersensibilidad mediada por IgE de tipo I. La enfermedad suele comenzar en la infancia y se desencadena a partir de alérgenos ambientales, como el polvo, los pólenes, la caspa de procedencia animal o las cucarachas, y los alimentos. Es habitual la existencia de antecedentes familiares, y en estos pacientes un examen cutáneo con el antígeno causal da lugar a una reacción inmediata con ronchas y eritema. Otra opción, consiste en basar el diagnóstico de asma atópico en datos de sensibilización a los alérgenos mediante pruebas de radioalergoadsorción (RAST), que detectan la presencia de IgE específica para una batería de estos compuestos.
• No atópico: sin signos de sensibilización a alérgenos, los resultados de los exámenes cutáneos normalmente son negativos. Las enfermedades respiratorias debidas a virus (p. ej., rinovirus, virus paragripal) son desencadenantes, se cree que la inflamación de la mucosa respiratoria a partir del virus reduce el umbral de los receptores vagales subepiteliales frente a los irritantes.
• También se debe catalogar el asma en función de los agentes o los fenómenos que suscitan la broncoconstricción. Así hay un asma estacional, provocada por el ejercicio, por fármacos(p. ej., el ácido acetilsalicílico) y profesional, además de la bronquitis asmática en los fumadores.

PATOGENIA

Con el tiempo, las crisis reiteradas de exposición al alérgeno y reacciones inmunitarias desembocan en cambios estructurales de la pared bronquial, designados "remodelación de las vías respiratorias". Engloban una hipertrofia e hiperplasia del músculo liso bronquial, lesión epitelial, aumento de la vascularización en las vías respiratorias, mayor hipertrofia/hiperplasia de las glándulas mucosas subepiteliales y depósito subepitelial de colágeno.

GENÉTICA DEL ASMA

• Uno de los locus de predisposición para el asma más repetido está en el cromosoma 5q, cerca del complejo génico que codifica las citocinas IL-3, IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13, y el receptor de IL-4. Esta región cobra un gran interés debido a la conexión entre varios de los genes situados en ella y los mecanismos de regulación sobre la IgE y de crecimiento y diferenciación de los mastocitos y los eosinófilos. De los componentes de este complejo, los polimorfismos en el gen IL-13 ofrecen la vinculación más acusada y constante con el asma o las enfermedades alérgicas.
• La tendencia a elaborar anticuerpos IgE contra ciertos antígenos pero no contra todos, como el polen de ambrosía, en ocasiones está vinculada con alelos concretos del HLA de clase II.
• ADAM-33: se sabe que se expresa en los fibroblastos pulmonares y en las células musculares lisas bronquiales. Se conjetura que los polimorfismos de ADAM-33 aceleran la proliferación de las células musculares lisas en los bronquios y los fibroblastos, lo que contribuye a la hiperreactividad bronquial y la fibrosis subepitelial. También esta relacionado con el deterioro de la función pulmonar.
• Gen del receptor adrenérgico beta2: otro elemento situado en 5q.
• Gen del receptor del IL-4:  múltiples variantes polimorfas del gen que codifica la cadena alfa en el receptor del IL-4 están vinculadas con la atopia, el incremento de la IgE sérica total y el asma.
• Familia de las quitinasas de los mamíferos: el hombre cuenta con miembros que poseen actividad enzimática o no. Uno de los activos, la quitinasa ácida de los mamíferos, está aumentado en la inflamación por Th2 Y coopera con ella. Otro componente sin actividad enzimática, YKL-40, esta ligado con el asma, las concentraciones séricas de YKL-40 guardan relación con la gravedad del asma.

¿CÓMO SE TRATA Y SE CONTROLA EL ASMA?

El asma es una enfermedad prolongada que no tiene cura. El objetivo del tratamiento es controlar la enfermedad.

El asma se trata con dos tipos de medicinas: medicinas de control a largo plazo y medicinas de alivio rápido. Las medicinas de control a largo plazo sirven para disminuir la inflamación de las vías respiratorias y prevenir los síntomas del asma. Las medicinas de alivio rápido o "de rescate" alivian los síntomas de asma que aparezcan.

El tratamiento inicial dependerá de la gravedad de su enfermedad. El tratamiento de seguimiento dependerá de lo bien que el plan de acción esté controlando los síntomas y previniendo los ataques de asma.

El grado de control del asma puede variar con el tiempo y depender de cambios en el medio ambiente de la casa, la escuela o el trabajo. Estos cambios pueden alterar la frecuencia a la que usted está expuesto a los factores que le empeoran el asma.

Medicinas de control a largo plazo:

Los corticoesteroides inhalados son las medicinas preferidas para el control del asma a largo plazo. Son la alternativa más eficaz para el alivio a largo plazo de la inflamación e hinchazón que hace que las vías respiratorias sean sensibles a la inhalación de ciertas sustancias.Los corticoesteroides inhalados no son adictivos, aunque se tomen todos los días durante muchos años.

Sin embargo, como muchas otras medicinas, los corticoesteroides inhalados producen efectos secundarios. La mayoría de los médicos están de acuerdo en que los beneficios de tomar corticoesteroides inhalados y prevenir los ataques de asma superan con mucho el riesgo de los efectos secundarios.

Uno de los efectos secundarios frecuentes de los corticoesteroides inhalados es una infección de la boca llamada candidosis bucal o muguet. Es posible que usted pueda usar un espaciador o inhalocámara para evitar la candidosis bucal. El espaciador o inhalocámara se acopla con el inhalador y evita que la medicina caiga en la boca o en la parte posterior de la garganta. Enjuagarse la boca con agua después de tomar los corticoesteroides inhalados también puede disminuir el riesgo de contraer candidosis bucal. 

Si su asma es grave, es posible que tenga que tomar corticoesteroides en forma líquida o de pastillas durante períodos cortos para controlar el asma.

Si estas medicinas se toman por mucho tiempo, elevan el riesgo de sufrir cataratas y osteoporosis. Las cataratas consisten en empañamiento del cristalino del ojo. La osteoporosis es un trastorno que debilita los huesos y aumenta las probabilidades de sufrir fracturas.

El médico puede darle otra medicina para el control a largo plazo del asma con el fin de bajarle la dosis de corticoesteroides. O tal vez le aconseje tomar calcio y vitamina D para proteger los huesos.

Otras medicinas de control a largo plazo. Entre otras medicinas de control a largo plazo están: Cromolín, Omalizumab,Agonistas beta2 inhalados de acción prolongada,Modificadores de los leucotrienos, Teofilina.

Medicinas de alivio rápido:

Todas las personas que sufren asma necesitan medicinas de alivio rápido para aliviar los síntomas que se agudicen. Los agonistas beta2 inhalados de acción corta son la primera alternativa para el alivio rápido.

Estas medicinas actúan rápidamente para relajar durante una crisis los músculos tensos que rodean las vías respiratorias. Así estas se despejan y dejan pasar el aire. Se debe tomar la medicina de alivio rápido en cuanto note los síntomas del asma.